系（院）： 专业与班级：
姓 名
学 号
第一学年学分
第二学年学分
第三学年学分
总学分
辅导员
意 见
经审核，该班级学生学分认定统计准确无误。
签字： 年 月 日
系（院）
（盖章） 年 月 日
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